Geslacht manvrouw Geboortedatum Naam Adres Postcode Plaats Telefoonnummer Email Sofinummer Verzekeringsmaatschappij Polisnummer
Medische vragenlijst
Selecteer bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (Ja of Nee). Uw antwoorden worden vertrouwelijk behandeld.
1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? neeja 2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? neeja 3. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis? neeja 4. Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? neeja 5. Bent u ergens allergisch voor? neeja 6. Heeft u een hartinfarct gehad? neeja 7. Heeft u last van hartkloppingen? neeja 8. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? neeja 9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties? neeja 10. Heeft u last van gezwollen enkels/voeten? neeja 11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? neeja 12. Bent u bij inspanning snel kortademig? neeja 13. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? neeja 14. Heeft u een aangeboren hartafwijking? neeja 15. Heeft u een pacemaker (of ICD)? neeja 16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? neeja 17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? neeja 18. Heeft u last van hyperventileren? neeja 19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte? neeja 20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? neeja 21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? neeja 22. Heeft u suikerziekte? neeja 23. Heeft u bloedarmoede? neeja 24. Heeft u langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of na een operatie of verwonding? neeja 25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? neeja 26. Heeft u een nierziekte? neeja 27. Heeft u chronische maagdarmklachten? neeja 28. Heeft u een aandoening van de schildklier neeja 29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? neeja 30. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? neeja 31. Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hoofd en/of hals? neeja 32. Rookt u? neeja 33. Gebruikt u alcohol? neeja 34. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? neeja 35. Bent u zwanger? neeja 36. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd? neeja 37. Gebruikt u momenteel medicijnen? neeja Volgens onze protocol maken we gebruik van professionele camera bewaking in het gehele pand incl alle behandelkamers en röntgenkamer. Dit is enkel bestemd ter bescherming en veiligheid van de patiënten, collega's en het pand. ik accepteer de voorwaarden
